Date de naissance

Inscrire le nom de la personne qui servira d’interprète. J’accepte que cette personne reçoive mes résultats.

1. OBJET DU CONTRAT

Aux termes de la présente entente, ExcelleMD est prestataire de services médicaux privés. Le patient accepte la prestation de services médicaux privés offerts par ExcelleMD conformément aux modalités de la présente entente.

2. DIVULGATION LÉGALE

ExcelleMD regroupe des médecins non participants et à cet égard, les dispensateurs des soins de santé ne participent pas au régime de l’assurance maladie du Québec aux termes de la Loi de l’assurance maladie du Québec. Le patient reconnaît expressément qu’il ne peut pas réclamer auprès de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) le remboursement des frais de consultation ou quelconques frais payés à ExcelleMD. Ainsi, le patient doit payer pour tous les soins qu’il reçoit de ExcelleMD et aucun remboursement de la RAMQ n’est possible.

3. OBLIGATIONS DU PATIENT

Avant de consulter un médecin, le patient doit appeler ExcelleMD pour prendre un rendez-vous. Le patient accepte de payer les frais médicaux selon les tarifs en vigueur d’ExcelleMD. De plus, le patient accepte de payer, le cas échéant, les frais supplémentaires de consultation, incluant sans limitation, les actes chirurgicaux, les médicaments, le matériel médical et les soins infirmiers.

4. TARIFS

Les tarifs sont affichés à la clinique et ils sont sujet à modification sans préavis. Le patient accepte d’acquitter les frais de rendez-vous manqués ou annulés selon la politique d’ExcelleMD en vigueur. Les frais seront facturés au patient selon la nature du rendez-vous. Veuillez prendre note des frais suivants :

• Rendez-vous annulé - sans préavis d’au moins 24 heures ou manqué: 45,00 $
• Rendez-vous manqué ou annulé pour un examen annuel complet - préavis moins de 24 heures : 90,00 $
• Des frais administratifs de 20$ seront facturés annuellement.
• NB : Clauses non-applicable pour les consultations en entreprise.

Les prix sont sujet à changement sans préavis.

5. DÉCLARATION

Préalablement à la signature de la présente entente, le patient déclare avoir reçu les explications nécessaires pour souscrire aux services médicaux privés offerts par ExcelleMD.

Je donne aux médecins d’ExcelleMD l’autorisation d’accéder à l’information nécessaire à la prestation des soins de santé ou des services sociaux requis par mon état de santé. J’autorise également à ExcelleMD à transmettre cette information, dans la plus grande confidentialité, à tout professionnel de la santé et des services sociaux afférents. De plus, je consens à ce que l’information générée par des visites à tout professionnel de la santé et des services sociaux soit transmise au médecin de famille et aux médecins et professionnels du groupe de médecine de famille duquel je reçois les services. Ce consentement cesse d’avoir effet lorsqu’ExcelleMD reçoit un avis écrit de ma part.