Je soussigné (ou personne autorisée si le patient a moins de 14 ans), autorise l'établissement ci-dessous à faire parvenir aux cliniques privées ExcelleMD une copie complète de mon dossier médical. En vous remerciant à l'avance pour l'attention que vous porterez à ma demande, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
