Collecte de données initiale – TDAH

Identification

Patient

Sexe :

Adresse

Contact

Médecin de famille

Pharmacie

Contexte familial

Père

Mère

État civil des parents (à l’enfance) :

État civil du patient:

Le patient vie avec :

Le patient est-il adopté ?

Le patient est-il ou a-t-il déjà été en famille d’accueil ?

Le patient a-t-il des frères ou des soeurs ?

Pour chaque frère / soeur, indiquez:

Histoire de la grossesse et de la naissance

Y a-t-il eu des problèmes pendant la grossesse ou lors de l’accouchement ?
Le patient est né par :

Le patient est-il né à terme ?

À la naissance, le poids du patient était-il inférieur à 6lbs ?

Pouvez vous fournir le score APGAR du patient ? (Laisser vide si inconnu)

Le patient présentait-il des problèmes à la suite de l’accouchement ?

La mère du patient consommait-elle ou prenait-elle des médicaments pendant la grossesse ? (Cochez ce qui s’applique)

Antécédents Médicaux Généraux

Allergies :
Intolérances :

Maladies :

Chirurgies :
Troubles visuels :

Troubles auditifs :

Antécédents Neurologiques / Endocrinologie

Épilepsie ou convulsions :
Traumatisme crânien :
Problèmes de coordination :
Diabète / problèmes thyroïdiens :
Retard de croissance ou anémie :

Antécédents – ORL / Pneumologie

Otites à répétition ?

Apnée du sommeil ?

Asthme ?

Hypertrophie des Adénoïdes / Amygdales ?

Antécédents – Cardio-Vasculaire

Souffle cardiaque ?
Palpitations, Arythmie ou tachycardie ?

Pertes de conscience ?

Dyspnée, Essouflement ou difficultés respiratoires ?

Hypertension ?

Douleurs à la poitrine ?

Résultats de laboratoire ou ECG positifs ?

Antécédents – Développement (petite enfance)

Acquisition anormale du langage ?

Acquisition anormale de la motricité globale ?

Acquisition anormale de la motricité fine ?

Énurésie ou Encoprésie ?

Problèmes de comportement ou d’interactions sociales ?

Symptômes d’hypersensibilité sensorielle ?

Tics ou maniérisme ?

Antécédents – Trouble d’apprentissage

Dyslexie ?

Dysorthographie ?

Dyscalculie ?

Dysphasie ?

Dyspraxie (Coordination motrice) ?

Antécédents – Autre déclaration

Haut potentiel / Douance / Retard mental

La patient expérimente-t-il des complications médicales causées par de la drogue ou de l’alcool ?

Suivi paramédicaux

Le patient a-t-il été ou est-il suivi par un spécialiste ?

Précisez (Psychologue, Psychiatre, Neurologue, Ergothérapeute, Orthophoniste, Orthopédagogue, travailleur sociale, médecin spécialisé, etc..)

Antécédents familiaux

Cochez tout ce qui s’applique

Sommeil

Le patient présente-t-il des troubles du sommeil ?

Historique scolaire

Le patient est-il aux études ?

Quelle(s) autre(s) école avez-vous fréquentée(s) auparavant ?

Décrivez le comportement du patient en classe.

Le patient a-t-il déjà ou utilise-t-il des services à l’école ?

Le patient a-t-il déjà eu ou a-t-il un plan d’intervention en place ?

Le patient a-t-il déjà été en retenue ?

Le patient a-t-il déjà été suspendu ?

Le patient a-t-il déjà été expulsé ?

Le patient a-t-il déjà doublé une année ?

Nommez les difficultés que la patient vie ou a vécu dans son parcours scolaire

Nommez les échecs que la patient vie ou a vécu dans son parcours scolaire

Historique professionnel

Le patient a-t-il un historique professionnel ?

Indiquez l’année, le poste, l’employeur et un résumé des tâches

Santé

Indiquez les médicaments et produits naturels actuels et antérieurs.

Le patient a-t-il de la difficulté à avaler les pilules ?

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